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資料の原本内容
健康保険資格喪失証明書
被保険者 住所
氏名
生年月日
健康保険記号・番号
資格取得日
資格喪失日
被扶養者 氏名 続柄 生年月日
保険者 保険者氏名
保険者所在地
保険者番号
上記のとおり証明いたします。
〒
○○県○○○市○○町○－○－○
○○○○ビル
Happycampus
代表取締役 ○○ ○○
連絡先
