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車輌事故報告書
所属 氏名 印
総務部長
総務部担当
部長
使用者
提出日 年 月 日
事故日年月日 年 月 日( ) 時 分頃
事故の場所
車輌番号・車種
運転者氏名 負傷 有・無→(具体的に)
対人 有・無→(氏名、連絡先)
対物 有・無→(具体的に)
搭乗者氏名・連絡先 負傷 →(具体的に)
届出警察署
事故状況及び車輌自損状況(詳しく) 報告日現在の車輌保管場所・連絡先