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資料の原本内容
損 害 賠 償 請 求 書
一 平成○○年○○月○○日 午前○時○○分ごろ、○○県○○市○○町○○番地路上において、○○○○市所有、○○○○氏運転の普通乗用自動車（○○ ○○す○○○○）が、○○○○に激突し、○○○○は、頭蓋骨骨折、内臓破裂等により、平成○○年○○月○○日午前○時○○分ごろ、○○県○○市○○町○○番 ○○○○病院において、死亡しました。
二 右事故は、○○○○氏の運転上の過失によって引き起こされたものですが、○○○○氏は自動車保有者として、また、○○○○氏は、自動車運転者として、いずれも、自動車を、自己の運行の用に供する者に該当し、右発生した事故による損害賠償の義務があります。
三 私は、死亡した○○○○の相続人たる妻であり、○○○○は、相続人たる長女、同じく○○○○は、相続人たる次女であります。なお、○○、○○は、未成年者であり、親権者たる私が、代理人として、損害賠償の請求をいたします。
四 ○○○○の蒙った損害額は、つぎのとおりです。
一得べかりし利益
○○○○は個人で建設業を営み、平成○○年○○月から○○月までの所得は、○○○万円でした。（売上○○億円、必要経費控除後利益○万円 ○○年○○月確定申告済）（所得税等無控除）
年齢は、○○歳で、稼動年数○○年（○○地裁方式○○歳まで稼動可能）ライブニッツ方式を以て、中間利益年○％（年別）を控除すれば（ラ係数○・○）、その金額は、○○万円となります。
二慰謝料
○○○○は、一家の柱でありました。○○○○分として○○○万円、私ども母子に対し、計○○○万円の慰謝料の支払を求めます。
三葬儀費用外
葬儀費用として○○万円、病院雑費○○万円を支出いたしました。
右一二三合計額○○○○万円也の即時支払いを求めるものであります。
平成○○年○○月○○日
住所
○○○○同○○法定代理人兼本人 丁山 幸子
住所 ○○○○ 殿
住所 ○○○○ 殿
