資料の原本内容

様式5号（第51条関連）（1）
健康診断個人票（雇入時）
氏名 生年月日 年 月 日 検診日 年 月 日 性別 年齢 業務歴 血圧（mmHg） 貧血
検査 血色素量（g/(） 赤血球数（万/mm3） 既往歴 肝機能
検査 GOT（IU/(） GPT（IU/(） γ－GTP（IU/(） 自覚症状 血中脂質検査 総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ（mg/(） ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ（mg/(） 尿検査 糖 － ＋ ++ +++ 他覚症状 蛋白 － ＋ ++ +++ 心電図検査 身長（㎝） その他の法定検査 体重（kg） 視力 右 （） その他の検査 左 （） 色覚 医師の診断と意見 聴力 右 1000Hz 1.所見なし 2.所見あり 4000Hz 1.所見なし 2.所見あり 左 1000Hz 1.所見なし 2.所見あり 4000Hz 1.所見なし 2.所見あり 健康診断を実施した医師の氏名と印 胸部エックス線 直接 間接 検査 撮影 年 月 日 歯科医師の
診断と意見 歯科医師の氏名と印 備考 フィルム番号 NO. 備考
1.労働安全衛生規則第43条、第47条又は第48条の雇入時の健康診断を行ったときに用いること。
2.「視力」の欄は、矯正していない場合は（　　）外に、矯正している場合は（　　）内に記入すること。
3.「その他の法定検査」の欄は、労働安全衛生規則第47条の健康診断及び労働安全衛生法第66条第4項の規定により都道府県労働基準局長の指示を受けて行った健康診断のうち、それぞれの該当欄以外の項目についての結果を記入すること。
4.「歯科医師による健康診断」の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。

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